TUMORE AL SENO

Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace:

  • componente ghiandolare, (15-20 lobi, ognuno dei quali ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso un dotto galattoforo;
  • componente di tessuto adiposo, in cui sono concretamente inserite ed immerse le strutture ghiandolari;
  • una componente fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici ghiandolari.

Presso l'apice della mammella, si trova una sporgenza esterna di forma conica nota come capezzolo. Nella regione apicale, il capezzolo presenta strutture note come pori lattiferi, 15-20 forellini che costituiscono lo sbocco dei dotti galattofori. Esso è circondato dall'areola, una regione circolare pigmentata avente diametro medio di 3-8 cm. L'areola è costituita da piccole sporgenze, generate dalla presenza sottostante di ghiandole sebacee.

I fasci fibrosi dell mammella si portano in profondità e dividono il parenchima ghiandolare in lobi e lobuli. Ogni lobulo comprende gli alveoli che fungono da unità secernenti. Gli alveoli sono rivestiti da epitelio semplice poggiante su una membrana basale in cui sono intercalati miociti che favoriscono la progressione del secreto attraverso dotti di calibro progressivamente crescente. Si comincia con i dotti alveolari per continuare in quelli lobulari ed arrivare ai dotti galattofori. Ogni lobulo ha il suo dotto galattoforo che sbocca lateralmente al capezzolo in un’ampolla che ha la capacità di accumulare il secreto prodotto.

Il tumore del seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne. Ciò significa che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo. In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti.

Quanto è diffuso

È la quinta causa di morte più comune per cancro nel mondo, dopo il tumore del polmone, quello dello stomaco, quello del fegato e quello del colon-retto. È il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 25% di tutti i tumori che colpiscono le donne. Nel 2005, il carcinoma mammario ha provocato in tutto il mondo 502.000 morti (il 7% delle morti per cancro e circa l'1% delle morti totali); ogni anno in Italia oltre 11.000 donne muoiono di cancro mammario, rappresentando la prima causa di mortalità per tumore, con un tasso di mortalità del 17% di tutti i decessi per causa oncologica.

Dato che il tessuto della mammella è identico nella femmina e nel maschio, il carcinoma mammario può colpire anche l’uomo, sebbene sia alquanto raro.

Il numero di casi di carcinoma mammario è aumentato in modo significativo a partire dagli anni settanta, con i cambiamenti dello stile di vita nel mondo occidentale.

Fattori di rischio epidemiologici ed eziologia

Se il disturbo è benigno

Molte donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni mostrano segni di displasia mammaria, un'alterazione benigna dei tessuti del seno che non ha nulla a che vedere col tumore ma che può suscitare qualche preoccupazione al momento della diagnosi. Esistono diverse forme di displasia, la più comune delle quali è la malattia fibrocistica.

Malattia fibrocistica. Con questo termine si indica un gruppo eterogeneo di alterazioni anatomo-patologiche elementari combinate in maniera variabile. Possono essere solo l’espressione di una sproporzionata risposta di un’area ghiandolare ad uno stimolo ormonale, che si manifesta clinicamente con una diffusa nodularità, per lo più bilaterale, frequentemente associata a mastodinia (dolore alla mammella). In una bassa percentuale di casi, però, queste alterazioni anatomo-patologiche costituiscono una malattia benigna. Le alterazioni benigne di più frequente riscontro sono le cisti, la metaplasia apocrina, la fibrosi dello stroma, l’infiltrato flogistico, l’adenosi, l’iperplasia duttale e lobulare tipica ed atipica.

Le cisti sono delle formazioni nodulari a contenuto liquido. Possono andare incontro a rottura, inducendo una risposta infiammatoria dello stroma circostante (infiltrato flogistico). Rappresentano la manifestazione di malattia fibrocistica di più frequente riscontro oppure anche rappresentare l’unica manifestazione diagnosticabile radiologicamente.

Molti autori indicano come malattia fibrosa o fibrosi dello stroma, una condizione di fibrosi stromale più o meno localizzata. Nell’adenosi si ha un aumento numerico degli acini ghiandolari, con un conseguente ingrandimento delle unità lobulari.

L’iperplasia epiteliale tipica (duttale e lobulare), è rappresentata da un aumento numerico delle cellule epiteliali, senza atipie cellulari. Al contrario, nell’iperplasia epiteliale duttale e lobulare atipica, vi è un’iperplasia epiteliale con atipie cellulari. Solo l’iperplasia epiteliale duttale e lobulare sia tipica che atipica rappresentano una condizione di rischio di sviluppo successivo di un carcinoma invasivo, rischio aumentato rispettivamente di due volte e di cinque volte.

Il tumore benigno più frequente è comunque il fibroadenoma, che compare soprattutto tra i 25 e i 30 anni. Si presenta come un singolo nodulo, duro e molto mobile, generalmente doloroso. I sintomi che accompagnano le displasie e i fibroadenomi sono: senso di tensione al seno; dolore della mammella; comparsa di noduli che la donna può "sentire" con la mano. Non aumentano il rischio di cancro.

Neoplasia maligna

Nonostante l'identificazione di svariati fattori di rischio epidemiologico, la causa dell'insorgenza del carcinoma mammario rimane sovente sconosciuta. Come tutte le altre forme di cancro, il carcinoma della mammella è considerato essere il risultato finale di numerosi fattori sia ambientali che ereditari. In altri termini, la ricerca epidemiologica fornisce informazioni sulla diffusione e sull'incidenza della malattia in una data popolazione, ma non per un singolo individuo. Solo il 5% dei carcinomi mammari di nuova insorgenza sono attribuibili a sindromi di tipo ereditario, mentre l'eziologia del restante 95% dei casi rimane ignota. Molto importanti per la malattia sono sia i fattori di rischio epidemiologici sia l'eziologia.:

  • L'esposizione agli estrogeni è stata correlata sperimentalmente alle mutazioni che provocano il carcinoma mammario. Per questo tutti i fattori che aumentano la presenza di questo ormone hanno un effetto negativo e viceversa, come nel caso delle gravidanze, le condizioni che riducono la produzione degli estrogeni da parte dell'organismo hanno un effetto protettivo
  • Fallimento dell'immunosorveglianza che normalmente blocca i tumori maligni ad una fase precoce della loro storia naturale.
  • Anomalia nel segnale dei fattori di crescita nell'interazione fra le cellule connettive e le cellule epiteliali, come ad esempio nel processo dell'angiogenesi necessaria a favorire la crescita di nuovi vasi sanguigni in prossimità di nuovi tumori.
  • Lesioni al DNA, come le mutazioni genetiche. Difetti congeniti nei geni di riparo del DNA, come BRCA1, BRCA2 e p53. Le mutazioni di questi geni sono responsabili di oltre il 50% delle forme ereditarie di cancro del seno e dell'ovaio.

Altri fattori di rischio sono:

  • Sesso femminile
  • Storia familiare di carcinoma mammario in parenti di 1° grado. Circa il 10% delle donne con tumore del seno ha più di un familiare stretto malato (soprattutto nei casi giovanili)
  • Età > 50. Più dell'80% dei casi di tumore al seno colpisce donne sopra i 50 anni
  • Stato sociale economico elevato
  • Menarca < 12 anni
  • Nord America, Nord Europa
  • Nulliparità, gravidanza in età avanzata
  • Terapia ormonale sostitutiva
  • Anamnesi personale di tumore della mammella
  • Obesità in postmenopausa
  • Dieta ricca di grassi. In generale i paesi con alto consumo di calorie hanno un rischio maggiore di sviluppare il cancro al seno
  • Fumo, rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della maggior parte dei tumori, incluso quello della mammella.
  • Storia familiare di un tumore mammario bilaterale
  • Anamnesi personale di carcinoma ovarico o dell’endometrio
  • Malattia proliferativa atipica della mammella
  • Malattia proliferativa benigna della mammella

Screening

Lo screening si fa dai 50 ai 69 anni per 2 motivi:

  • Motivo epidemiologico: Il tumore mammario aumenta di frequenza dai 50 anni in su. Questo non esclude che comunque ci siano casi sotto i 50 anni anzi, proprio sotto i 50 anni ci sono più casi di tumori metastatici e sotto i 50 anni sono anche molto più aggressivi. Quindi se si sospetta un rischio per tumore sotto i 50 anni, ad esempio per familiarità, terapie ormonali o nulliparità, bisognerebbe fare ugualmente dei controlli.
  • Il limite superiore è di 69 anni perché tutti gli studi di efficacia sono stati fatti in questa fascia di età, ma non c’è motivo di ritenere che lo screening sia inefficace al di sopra dei 69 anni e non c’è motivo per non farlo. Lo screening riduce la mortalità di un 23-25%. Significa che 1 donna su 4 che fa screening viene guarita solo per il fatto che fa screening quindi che fa una diagnosi in fase preclinica; 1 donna su 4 non sarebbe guarita se non avesse fatto lo screening. Ogni medico poi deciderà, conoscendo le proprie pazienti, se far fare lo screening anche al di sotto dei 50 o sopra i 69 anni.

Diagnosi

L’esame clinico consente in alcuni casi la diagnosi di tumori in fase iniziale, ma spesso non fornisce la certezza di benignità, né permette di escludere con sicurezza la malignità; in effetti i noti segni clinici di neoplasia (nodulo duro e a contorni irregolari, retrazione della cute, edema, scarsa mobilità della tumefazione, secrezione ematica o sieroematica monoporica, alterazioni del capezzolo, adenopatia ascellare) hanno un buon valore predittivo positivo solo per le forme più avanzate. L’autopalpazione è comunque un esame utile, che dovrebbe essere insegnato a tutte le donne, per riconoscere l’eventuale comparsa di nuove lesioni nel contesto di mammelle che la paziente ha imparato a conoscere.

La mammografia è il metodo attualmente più efficace per la diagnosi precoce. Per questa ragione è consigliato, con cadenza annuale, a tutte le donne dopo i 50 anni. Nelle donne che hanno avuto una madre o una sorella malata in genere si comincia prima, verso i 40-45 anni, con cadenza annuale. È la tecnica che offre la maggiore sensibilità, in particolare per i tumori in fase iniziale: su 100 tumori di diametro inferiore a 1 cm, infatti, la mammografia ne può svelare oltre 90. La mammografia non è comunque esente da errori, e bisogna avere una conoscenza sufficiente dei suoi limiti per evitare una falsa negatività. La mancata dimostrazione di un carcinoma può dipendere oltre che da una non perfetta interpretazione dell’esame, anche dal fatto che il tumore può nascondersi a causa della sua particolare struttura o del contesto morfostrutturale nel quale si sviluppa. I segni mammografici più frequenti di carcinoma sono la formazione noduliforme radiopaca a contorni irregolari e la presenza di focolai di piccole calcificazioni.

L'ecografia rimane un esame complementare alla mammografia in quanto la sua sensibilità è più bassa, ad esempio per i carcinomi di piccole dimensioni è inferiore al 40%. Quindi è sempre errato consigliare l’ecografia come alternativa alla mammografia ai fini della diagnosi del tumore in fase iniziale. L’ecografia non mostra molte microcalcificazioni (frequentissima spia di tumori in fase iniziale) e non permette la sicura diagnosi differenziale tra lesioni solide benigne e maligne. L’ecografia è da considerarsi invece molto utile sia per diagnosticare in modo atraumatico molte lesioni benigne (per esempio le cisti) rilevate clinicamente o mammograficamente, sia per reperire in modo facile le lesioni in fase preclinica mostrate con mammografia, per indirizzare agoaspirazione e biopsia chirurgica.

L’agoaspirazione e la micro-biopsia sono le tecniche che sulla scorta degli esami strumentali servono per prelevare un campione della lesione identificata al fine di determinarne la natura istopatologica. L’indagine può essere eseguita, a seconda delle circostanze, su guida clinica oppure su guida ecografica oppure ancora mammografica. In mani sufficientemente esperte l’esame citologico con agoaspirazione ha una sensibilità per il carcinoma del 90-95%. La quota di esami citologici inadeguati su agoaspirazione è maggiore nelle lesioni benigne. Inoltre in presenza di lesioni piccole, profonde, non ben localizzate clinicamente, è necessario ricorrere ad un esame guidato sotto guida ecografica o mammografica.

Classificazione

Vi sono varie categorie cliniche e patologiche di carcinoma mammario che possono anche sovrapporsi l'un l'altra (per esempio il carcinoma duttale può essere anche infiammatorio).

  • Carcinoma duttale, 65-90%
  • Carcinoma lobulare, 5-10%
  • Carcinoma mammario infiammatorio
  • Carcinoma midollare della mammella, 5%
  • Carcinoma colloide o mucinoso, 2%
  • Carcinoma tubulare, 1-2%
  • Carcinoma papillare, 1%
  • Carcinoma metaplastico
  • Carcinoma mammario triplo negativo
  • malattia di Paget, le cellule di un carcinoma in situ dei dotti principali possono migrare fino a raggiungere l’epidermide del capezzolo o anche dell’areola, causando una flogosi della cute, spesso simile ad un eczema. Il suo riconoscimento clinico è di particolare importanza, in quanto con il tempo il tumore diventa invasivo.

I più frequenti istotipi sono quindi il carcinoma duttale e quello lobulare. I due termini sono stati introdotti alcuni decenni fa, ritenendo che la prima forma derivasse dai dotti principali e la seconda dai lobuli. In realtà, la maggior parte dei carcinomi insorge nelle unità terminali dottolobulari (UTDL) e successivamente, per meccanismi ancora non ben noti, dà luogo a tumori diversi, non solo per la loro morfologia, ma anche per il loro comportamento biologico.

Per entrambi i tipi si riconoscono una forma in situ ed una forma infiltrante in base all'estensione della malattia:

il carcinoma duttale in situ (o DCIS): è una forma iniziale di cancro al seno limitata alle cellule che formano la parete dei dotti. Se non viene curata può diventare invasiva.

il carcinoma lobulare in situ (LCIS): benché anche questo tipo di tumore non sia invasivo, è un segnale di aumentato rischio di formare tumori in ambedue i seni.

Le corrispettive forme invasive sono:
il carcinoma duttale infiltrante: si chiama così quando supera la parete del dotto. Rappresenta tra il 70 e l'80 per cento di tutte le forme di cancro del seno. il carcinoma lobulare infiltrante: si chiama così quando il tumore supera la parete del lobulo. Rappresenta il 10-15 per cento di tutti i cancri del seno. Può colpire contemporaneamente ambedue i seni o comparire in più punti nello stesso seno.

La metà dei casi di carcinoma insorge nel quadrante superiore esterno (QSE) della mammella, il 20% nell’area centrale o subareolare, il 10% in ciascuno dei rimanenti tre quadranti. La maggiore incidenza nel QSE è verosimilmente legata al fatto che in questa zona è presente la maggior parte dell’albero ghiandolare. Nella sua crescita invasiva un carcinoma di qualsiasi tipo può infiltrare la cute sovrastante e retrarla (nel caso è il capezzolo a essere retratto) o può infiltrare la parete toracica e quindi rimanere fisso durante la palpazione. In seguito a una diffusa infiltrazione neoplastica dei vasi linfatici può verificarsi un linfedema della cute della mammella, che diventa ispessita e dura, e assume un aspetto finemente granulare, detto a "buccia d’arancia".

I carcinomi invasivi della mammella si diffondono inizialmente per via linfatica, dando metastasi in primo luogo ai linfonodi ascellari e mammari interni, con frequenza diversa secondo la zona della mammella in cui sono insorti.

Classificazione TNM

La stadiazione del carcinoma mammario, secondo il sistema TNM è universalmente accettata per stimare la prognosi, definire la terapia più adatta e per valutare i risultati. Consente una descrizione dell’estensione della malattia neoplastica in un dato momento, ricorrendo a tre parametri:

  • l’estensione del tumore primario (fattore T);
  • l’estensione del coinvolgimento linfonodale (fattore N);
  • le metastasi a distanza (fattore M).

La combinazione dei tre elementi permette di assegnare il singolo tumore ad uno stadio che ha una prognosi e una terapia proprie.

Stadio 0: è chiamato anche carcinoma in situ. Può essere di due tipi:
Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un fattore di rischio per la formazione successiva di una lesione maligna.
Carcinoma duttale in situ: colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere un cancro nello stesso seno.

Stadio I: è un cancro in fase iniziale, con meno di 2 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi.

Stadio II: è un cancro in fase iniziale di meno di 2 cm di diametro che però ha già coinvolto i linfonodi sotto l'ascella; oppure è un tumore di più di 2 cm di diametro senza coinvolgimento dei linfonodi.

Stadio III: è un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto già anche i linfonodi sotto l'ascella, oppure che coinvolge i tessuti vicini al seno (per esempio la pelle).

Stadio IV: è un cancro già metastatizzato che ha coinvolto altri organi al di fuori del seno.

Se il tumore viene identificato allo stadio 0, la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98 per cento, anche se le ricadute variano tra il 9 e il 30 per cento dei casi, a seconda della terapia effettuata.

Sintomatologia

La maggior frequenza e periodicità con cui le donne si sottopongono ad esami clinico-strumentali, anche in assenza di sintomi obiettivi, consente oggi di diagnosticare lesioni neoplastiche di piccole dimensioni, in molti casi clinicamente occulte. La malattia può essere spesso diagnosticata prima che compaia una vera e propria sintomatologia, a livello di noduli asintomatici rilevati dal mammogramma.

Eventuali variazioni nell'aspetto e nella forma del seno sono importanti indici di sospetto di carcinoma mammario, come le alterazioni del capezzolo (in fuori o in dentro), perdite da un capezzolo solo (se la perdita è bilaterale il più delle volte la causa è ormonale), cambiamenti della pelle (aspetto a buccia d'arancia localizzato) o della forma del seno. La Malattia di Paget del capezzolo, sindrome costituita da vari sintomi, con la pelle del capezzolo che si presenta eczematosa, può rappresentare una manifestazione sintomatologica di un carcinoma mammario sottostante.

Se il carcinoma si associa ad infiammazione della cute sovrastante ed interessamento diffuso dell’albero linfatico mammario si parla di carcinoma mammario infiammatorio. Questa condizione può portare a dolore, gonfiore, calore e arrossamento della mammella.

Come si cura

Esistono varie opzioni di trattamento del carcinoma mammario, dall’intervento chirurgico alla chemioterapia, dalla radioterapia, alla terapia ormonale e all’immunoterapia. Nella maggior parte dei casi il fattore determinante nella scelta della terapia è lo stadio della malattia. In molti casi, il trattamento prevede la combinazione di più terapie.

Le numerose ricerche condotte nell’ambito dei tumori della mammella hanno provocato un mutamento radicale dell’approccio terapeutico a questa neoplasia. I risultati di studi clinici controllati hanno dimostrato l’ efficacia nel controllo locoregionale dei tumori mammari non avanzati di trattamenti chirurgici conservativi associati alla radioterapia, rispetto alla tradizionale chirurgia demolitiva. Inoltre il diffondersi di trattamenti sistemici adiuvanti ha portato ad un significativo incremento della sopravvivenza libera da malattia, con una riduzione della mortalità.

Per lesioni di piccole dimensioni o costituite da un piccolo gruppo di microcalcificazioni, l’intervento di scelta è la resezione mammaria ampia (lumpectomia) o quadrantectomia, cioè l’asportazione del tessuto parenchimale mammario centrato sul nodulo neoplastico e minima parte del tessuto circostante o l’asportazione di un intero quadrante della mammella. In ambedue i casi è opportuno associare la radioterapia sul restante parenchima mammario, per limitare il rischio di recidive a partenza dal tessuto mammario residuo.

Per lesioni diffuse o che interessano più quadranti, la mastectomia totale con ricostruzione plastica è l’intervento di scelta. Grande importanza va sempre più assumendo la stretta collaborazione del chirurgo oncologo con il chirurgo plastico, sia nella ricostruzione del seno dopo l’intervento di mastectomia, sia soprattutto nel migliorare i risultati estetici della chirurgia conservativa.

Asportazione dei linfonodi. È l'unico sistema per stabilire se il cancro si sia diffuso ai linfonodi ascellari, che rappresentano la prima tappa di diffusione della malattia prima di dare metastasi in altre parti del corpo. Sono possibili due interventi:

  • linfonectomia ascellare. Viene praticata in caso si ritenga probabile la diffusione del cancro ai linfonodi, con lo scopo di rimuovere alcuni o tutti i linfonodi ascellari.
  • dissezione del linfonodo sentinella. Proma dell'intervento chirurgico viene iniettato un colorante o un tracciante radioattivo nel sito del tumore, con lo scopo di localizzare il primo linfonodo ascellare che riceve i liquidi di drenaggio dal seno. Il linfonodo rimosso viene poi esaminato alla ricerca di cellule tumorali; se non vengono trovate cellule tumorali non è necessario asportare gli altri linfonodi.

L'analisi istopatologica sul pezzo operatorio asportato e sui linfonodi, fornirà una serie di utili informazioni che condizioneranno l'approccio terapeutico successivo.

La presenza dei recettori ormonali, recettori per gli estrogeni e per il progesterone, permette di utilizzare farmaci che bloccano gli estrogeni come il tamossifene. Gli ormoni estrogeni possono infatti favorire la crescita di alcuni carcinomi mammari. Molti tipi di cellule tumorali del cancro al seno dipendono dagli estrogeni per crescere e dividersi e sono per questo definiti recettori positivi per gli estrogeni (ER+). Le cellule tumorali che non sono sensibili agli estrogeni sono invece definite recettori negativi per gli estrogeni (ER-).

Quando l'estrogeno si lega al suo recettore, viene rilasciato un segnale chimico che promuove la divisione cellulare della cellula tumorale e, di conseguenza, la crescita del carcinoma.

L'obiettivo della terapia ormonale nella cura del cancro al seno è di rallentarne la crescita riducendo il livello di estrogeni nel sangue o impedendo che si leghino ai recettori cellulari per gli estrogeni.

Vengono utilizzati anche altri farmaci con la stessa funzione, chiamati inibitori delle aromatasi, per ora riservati alle donne che sono già in menopausa. Nelle donne in postmenopausa, infatti, gli ormoni androgeni sono prodotti dalle ghiandole surrenali e dalle ovaie. Gli inibitori dell'aromatasi agiscono bloccando l'enzima aromatasi, che è indispensabile per produrre estrogeni a partire dagli androgeni, all'interno dei tessuti periferici (per esempio nel tessuto adiposo).

Il tumore viene esaminato dall'anatomo patologo anche per individuare la presenza di altri recettori di superficie, come il Mib1 e HER-2/neu. Se questi sono presenti in grandi quantità, è maggiore il rischio di incorrere in una ricaduta. Un farmaco biologico oggi utilizzato è il trastuzumab, una sostanza che blocca appunto i recettori Her-2 e impedisce al tumore di crescere. Altri farmaci biologici sono allo studio.

Chemioterpia

La chemioterapia si basa sull'uso di specifici farmaci antitumorali che possono essere somministrati per via endovenosa od orale, e che sono poi trasportati in tutto l'organismo tramite il flusso sanguigno. Queste sostanze agiscono bloccando la divisione delle cellule tumorali fino a farle morire. Esistono differenti chemioterapici, i quali agiscono in modi differenti; i medici spesso li usano in combinazione, per contrastare le cellule tumorali in più modi. Questi farmaci vengono solitamente somministrati per uno o più giorni consecutivi ogni tre o quattro settimane, con degli intervalli di sospensione per consentire il recupero del paziente. Solitamente il trattamento prosegue per un periodo di tempo compreso tra i tre e i sei mesi. Nonostante i chemioterapici si siano dimostrati particolarmente efficaci nell'uccidere le cellule tumorali, essi possono però danneggiare anche le cellule sane; alcune cellule del corpo sono tra l'altro più sensibili agli effetti deleteri della chemioterapia. Questo può portare ad alcuni tra i più comuni effetti collaterali associati con la chemioterapia, come nausea, vomito, affaticamento, infiammazioni alla bocca e perdita di capelli.

La radioterapia dura pochi minuti e va ripetuta per cinque giorni la settimana, fino a sei settimane di seguito. In genere il trattamento radioterapico può essere combinato a farmaci.

Fattori prognostici

Il ruolo prognostico dello stadio di malattia è ben conosciuto, e il suo utilizzo nella pianificazione terapeutica del carcinoma della mammella ormai consolidato. Tuttavia, la variabilità prognostica registrata all’interno di categorie di pazienti omogenee per stadio anatomo-clinico ha indotto a una più estesa ed approfondita caratterizzazione biologica del tumore.

Tale impegno scientifico è contrassegnato dallo studio dei due aspetti fondamentali: quello morfologico e quello biofunzionale. Dallo studio dell’aspetto morfologico sono derivate le definizioni di:

  • istotipo, e cioè carcinoma duttale, lobulare, mucinoso, papillare e tubulare, e la discriminazione tra forme invasive e non;
  • grado istologico, limitatamente ai carcinomi duttali invasivi, distinto in grado 1, 2, 3 sulla base della formazione di strutture tubulari, numero di mitosi ed entità di atipie nucleari;
  • grado nucleare, distinto in grado 1, 2, e 3, corrispondenti rispettivamente a un elevato, moderato e scarso differenziamento dei nuclei, definito sulla se della loro forma, atipia e colorabilitàba;
  • invasione dei vasi linfatici, ossia la presenza di emboli neoplastici nei vasi linfatici peritumorali;
  • neoangiogenesi tumorale: la capacità di produrre fattori angiogenetici correlati alla malignità del tumore si traduce in una maggiore possibilità d’invasione delle cellule neoplastiche nel circolo ematico, aumentando la possibilità di diffusione metastatica.

Queste caratteristiche morfologiche hanno implicazioni prognostiche: l’istotipo, il grading istologico e nucleare quali espressioni di differenziamento; la neoangiogenesi e l’invasione dei vasi linfatici quali espressione di potenziale metastatico.

Le aree di maggiore e crescente sviluppo, dalle quali sono emersi indicatori prognostici validati o in via di validazione, possono essere così riassunte:

  • recettori per ormoni steroidei, estradiolo (ER) e progesterone (PgR), come espressione di differenziamento, valutati con metodiche quantitative in charcoal destrano, o immunometriche e semiquantitative in immunoistochimica; si tratta di un’importante informazione da acquisire, non solo come fattore prognostico, ma anche come importante indicatore di risposta al trattamento;
  • attività proliferativa: le conoscenze di base sul ciclo cellulare hanno consentito la proposta di diversi approcci, rivolti essenzialmente a quantificare la frazione di cellule in fase S (ossia nella fase di sintesi del DNA), o l’intera frazione di cellule proliferanti.