Tumore dello Stomaco

Lo stomaco è un organo dell'apparato digerente situato nella zona superiore dell'addome, al di sotto delle costole, che contiene il cibo ingerito e lo processa prima di inviarlo all'intestino. Ha la forma di una sacca appiattita in senso antero-posteriore, è lungo circa 25 centimetri nella persona adulta e ha una capacità di 1,5 litri circa. Tuttavia le sue dimensioni, la forma e la capacità variano sensibilmente da individuo a individuo.Presenta all'osservazione una faccia anteriore e una posteriore, un margine destro concavo o piccola curvatura e un margine sinistro convesso o grande curvatura.

Quanto è diffuso

Rappresenta la quinta causa di morte per cancro nei paesi occidentali, benché la sua incidenza sia in calo. Colpisce mediamente le persone con età superiore ai 55 anni, con un rapporto fra maschi e femmine di 1,6:1. È piuttosto raro che il tumore allo stomaco colpisca soggetti con meno di 40 anni (solo il 5% di tutti i casi) (6 casi su 10 hanno più di 65 anni) e la frequenza della malattia aumenta nelle età successive, raggiungendo l’incidenza più alta intorno ai 70 anni Esistono grandi differenze nell’incidenza del cancro dello stomaco a livello mondiale.

I tassi più elevati, a tutt’oggi, sono riscontrabili in Giappone ed in altre aree dell’Est asiatico, quali Corea e Cina; ad alto rischio sono inoltre alcuni paesi dell’America Latina, in particolare regioni andine dell’America Centrale e del Sud America, quali Columbia, Cile e Costarica. In Europa i tassi di mortalità e incidenza più elevati si riscontrano nel Nord Europa e nell’Europa orientale, es. Ungheria, Finlandia, Austria e Islanda.
In Europa si verificano circa 190.000 nuovi casi ogni anno che rappresentano circa il 23 per cento di tutte le neoplasie. In Italia ogni anno oltre 17.000 persone scoprono di essere affette da cancro dello stomaco e nonostante si sia verificata, come negli altri paesi industrializzati, una importante diminuzione sia dell'incidenza che della mortalità, alcune zone del paese presentano incidenze tra le più alte d’Europa, come le regioni della Toscana e dell’Emilia Romagna. Esiste, inoltre, in Italia un gradiente geografico nord-sud molto spiccato. Il rischio è molto basso in tutte le regioni meridionali e insulari, con una concentrazione di aree ad alto rischio intorno al confine tra Toscana, Romagna, Marche ed Umbria (Firenze, Forlì, Arezzo, Pesaro), e al confine tra Emilia e Lombardia. I tassi di incidenza forniti da numerosi Registri tumori confermano questo quadro: risultano infatti più elevati nelle provincie di Forlì e Firenze; all’opposto i tassi più bassi si registrano a Ragusa.

Fattori di rischio

Il carcinoma gastrico è una malattia molto grave e in numerosi ospedali e centri di ricerca di diversi paesi si stanno conducendo numerosi studi per ampliare le conoscenze sulle cause e sui metodi di prevenzione. Allo stadio attuale, i medici non sono in grado di stabilire perché una persona si ammala di cancro allo stomaco e un'altra no, ma si conoscono con certezza alcuni importanti fattori predisponenti.

Fattori genetici

Nell’ambito di una stessa nazione spesso particolari gruppi etnici (neri americani, popolazione di origine celtica) sono più frequentemente colpiti di altri. Inoltre, l’incidenza del tumore allo stomaco tra i soggetti di gruppo sanguigno A è in generale maggiore del 10-20% che nella restante popolazione. Più specificatamente, il cancro dello stomaco è particolarmente frequente in alcune famiglie. L’incidenza della malattia nei familiari dei soggetti che ne sono affetti è più alta di 23 volte rispetto alla popolazione generale. La predisposizione familiare che contribuisce alla genesi della malattia si baserebbe su alcune alterazioni a carico di determinati geni, tra i quali p53, APC e Caderina-E. Anche se incide solo in una minoranza dei casi, recentemente è stata descritta una vera è propria forma familiare di carcinoma gastrico a trasmissione ereditaria definita HDGC (Hereditary Diffuse Gastric Cancer), identificata e descritta per la prima volta in Nuova Zelanda, e che ha portato anche a prospettare l’indicazione di intervento chirurgico di gastrectomia profilattica.

Fattori ambientali

Il cancro gastrico tende ad essere più frequente in alcuni paesi e, nell’ambito della stessa nazione, l’incidenza può variare nelle diverse zone. Inoltre, è stato osservato che gli emigrati da paesi ad elevata incidenza verso altri ad incidenza bassa presentano una diminuzione della frequenza della malattia. Per esempio, nel volgere di due generazioni, fra i giapponesi emigrati nelle Hawai e in California l’incidenza di cancro nello stomaco si è notevolmente abbassata fra gli hawaiani di ascendenza giapponese rispetto a coloro che vivono in Giappone.

Tra i possibili fattori determinanti tali variazioni quelli legati all’alimentazione sono i principali candidati. Una dieta ricca di amidi, grassi e cibi affumicati, essiccati, affumicati, conservati sotto sale o sottaceto o salati (che contengono nitriti e nitrati precursori di cancerogeni come le nitrosamine) ne può favorire l'insorgenza, così come il consumo di alcol e il fumo di sigaretta, che possono contribuire alla trasformazione del tessuto gastrico in senso tumorale. Invece, i cibi freschi (in particolare frutta e verdura e alimenti surgelati o conservati adeguatamente in frigorifero) assumono una funzione protettiva contro tale patologia. Questo spiegherebbe come mai gli abitanti di certe zone geografiche, consumando abitualmente certi tipi di alimenti, sarebbero più o meno predisposti a sviluppare il tumore dello stomaco (come ad esempio, anche in Italia, l’alta incidenza di cancro dello stomaco osservata nell’area tosco-emiliana, in relazione all’elevato consumo di carne, affumicati e insaccati, e quella più bassa nelle regioni meridionali in ragione della così detta dieta mediterranea).
In generale, i cibi ricchi di proteine animali, le carni presentano un’associazione sfavorevole con il rischio di tumori, mentre il pesce rappresenta un significativo fattore protettivo. Il risultato più coerente di centinaia di studi epidemiologici condotti sul cancro dello stomaco è comunque il forte ruolo protettivo derivante da un’alimentazione ricca di frutta e verdura, in particolare pomodori, vit. A, b-carotene, vit. C, e vit. E, antiossidanti (polifenoli e bioflavonoidi), contenuti in quantità rilevanti nella frutta e verdura in genere, e soprattutto nella lattuga.

Un altro aspetto riguarda la cottura e la conservazione degli alimenti. Durante la cottura ad alta temperatura e a contatto diretto con la sorgente di calore, ad es. della carne, la pirolisi degli aminoacidi in essa contenuti, conduce alla formazione di un gruppo di composti conosciuti come amine aromatiche eterocicliche, le quali sono altamente mutagene e inducono tumori in diversi organi. Un frequente consumo di carne fritta, carne o pesce alla griglia, affumicati o sotto sale è associato con un rischio elevato di tumore.
Queste sostanze a livello gastrico agiscono inoltre non solo direttamente ma interagendo con altre sostanze chimiche, formando dei nitroso composti nocivi. Quando i nitrati e i nitriti, presenti nella saliva o contenuti nei conservanti del cibo, nell’acqua potabile ottenuta da sorgenti o serbatoi e in alimenti derivanti da terreni carichi delle stesse sostanze, reagiscono con amine e amidi formano nitrosamine e nitrosa midi, che hanno attività cancerogena. La trasformazione di nitrati e nitriti in nitrosamine avverrebbe ad opera di batteri che spesso colonizzano lo stomaco già affetto da altre malattie, come la gastrite atrofica. D’altra parte, i nitrati si trovano principalmente nei cibi affumicati, poiché hanno la funzione di conservanti, innescando un circolo vizioso potenziante. Sembra invece che la crusca abbia la capacità di catturare i nitriti, per cui una dieta ricca in fibre contribuisce alla riduzione del rischio di cancro gastrico.

Da questi dati emerge l’utilità di campagne di prevenzione, fondate sulla diffusione di alcuni consigli dietetici, che possono così essere riassunti:

riduzione dell’apporto dei grassi, saturi e insaturi, che nei Paesi industrializzati rappresentano circa il 40% delle calorie introdotte
riduzione del consumo di tutti gli alimenti come carni e cibi conservati soprattutto mediante salatura o affumicatura
limitazione dell’uso di sostanze alcoliche
introduzione nella dieta di alimenti ricchi di vitamine e fibre vegetali, quali frutta fresca e verdure crude.

Alterazioni della mucosa gastrica

L'ulcera dello stomaco non aumenta apparentemente il rischio di contrarre il carcinoma gastrico, ma la sua correlazione con questo tipo di patologia sarebbe solo di tipo indiretto, essendo più frequentemente riscontrabile nei pazienti che soffrono di gastrite cronica. La storia naturale dell’insorgenza del tumore gastrico riconoscerebbe infatti, nella maggior parte dei casi, un complesso processo patogenetico di modificazione della mucosa gastrica, a partire da un processo infiammatorio inziale che si perpetua nel tempo, che può condurre nell’arco di decenni all’insorgenza del cancro dello stomaco attraverso un passaggio multi-step da alcuni stadi intermedi: gastrite cronica → atrofia gastrica → metaplasia → displasia.

In altre parole, sullo sfondo di una gastrite dapprima cronica, si procede alla progressiva scomparsa delle ghiandole dello stomaco, gastrite atrofica, e alla comparsa, in oltre il 40% dei casi, di ghiandole che si trovano nell’intestino, metaplasia intestinale, su cui si inseriscono mutazioni cellulari e quindi atipiche per la regione gastrica, displasia, che precedono la formazione del tumore.

In questo contesto si inserirebbe il ruolo di un batterio, l'Helicobacter pylori, che è causa di infiammazione ed ulcere gastriche, e può rappresentare così un fattore promuovente l’insorgenza di gastrite cronica atrofica indotta.

Altre possibili cause, inoltre, sempre in base ai risultati della ricerca, i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico allo stomaco (gastrite del moncone gastrico, dovuta principalmente al reflusso dal duodeno di acidi biliari), poliposi gastrica, o affetti da anemia perniciosa o acloridria (che in producono una riduzione della quantità di succhi gastrici) sono soggetti ad un rischio più elevato di carcinoma gastrico. L’anemia perniciosa: il 6% dei pazienti affetti da questa malattia sviluppa nel tempo il cancro gastrico (il rischio è 23 volte maggiore che nella popolazione generale); anche in questo caso la condizione predisponente sta nelle modificazioni dovute alla metaplasia intestinale. I polipi gastrici sono tumori benigni che vanno però considerati come lesioni precancerose: l’1,5% circa di tutti i pazienti affetti da disturbi gastrici sono affetti da polipi, che costituiscono il 10% di tutti i tumori dello stomaco. La probabilità di degenerazione maligna aumenta con l’aumento delle dimensioni del polipo (in particolare se il diametro supera i 2 cm).

Sintomi

Il tumore allo stomaco può decorrere per lungo tempo asintomatico o con sintomatologia lieve, così da ostacolare spesso la possibilità di una diagnosi tempestiva. Spesso, quando il tumore si trova ad uno stadio iniziale, nessun sintomo è presente e in molti casi il cancro, al momento dell'individuazione, si è già diffuso. Quando i sintomi si manifestano sono spesso talmente vaghi che vengono ignorati dal soggetto colpito e possono facilmente essere confusi con quelli di una gastrite o di un'ulcera gastrica. Il cancro dello stomaco può provocare i seguenti disturbi:

Indigestione o sensazione di bruciore (pirosi gastrica)
Malessere o dolori addominali
Nausea e vomito
Diarrea o stipsi
Sensazione di gonfiore allo stomaco dopo i pasti
Inappetenza generica o più specifica per un determinato alimento (soprattutto la carne, per questo chiamata sarcofobia),
Debolezza e spossatezza, anemia sideropenica (da carenza di ferro)
Presenza di sangue nel vomito o nelle feci.

In genere questi disturbi vengono trattati con antiacidi ritardando la diagnosi definitiva. Per questa ragione se un trattamento per la gastrite o per l'ulcera non sortisce alcun effetto positivo, è opportuno effettuare una gastroscopia per valutare direttamente lo stato della mucosa interna dell'organo. Solo un medico sarà in grado di risalire alle cause. Se accusate uno o più dei sintomi sopradescritti, consultate il medico di fiducia, che a sua volta potrà suggerirvi il nome di un gastroenterologo, un medico specializzato nella diagnosi e nel trattamento di malattie dell'apparato digerente.

Tipi di tumore dello stomaco

Le sedi dove il tumore si sviluppa più spesso, circa nel 50 per cento dei casi, è il terzo inferiore dello stomaco (antro). In un caso su cinque la localizzazione è a livello del corpo, mentre è meno frequente la localizzazione al terzo superiore. Tuttavia, negli ultimi anni si è assistito alla progressiva diminuzione del cancro nella zona distale dello stomaco, ed un aumento della frequenza nella zona esofagea distale (cardias).

Morfologia macroscopica

Da un punto di vista macroscopico si possono riconoscere, secondo la classificazione di Borrmann, quattro tipi di cancro gastrico:

polipoide o vegetante, cioè formato da una estroflessione “a cavolfiore”
ulcerato
ulcerato ed infiltrante
diffusamente infiltrante, che può infiltrare la parete dello stomaco anche a tutto spessore fino alla completa rigidità di quest’ultima; in questo caso, prenderà anche il nome di “linite plastica”, in cui si ha una deformazione di tutta la cavità gastrica o di parte di essa.

Morfologia microscopica

Il tumore allo stomaco origina, in più del 90% dei casi, dalle cellule epiteliali formanti la mucosa che riveste la porzione interna dell’organo, e dalle ghiandole che si trovano alloggiate tra di esse, ed in questo caso prende il nome di adenocarcinoma (dal greco aden = ghiandola). Il restante 10% origina invece dalle cellule immunitarie (linfociti) ivi residenti, e quindi è chiamato linfoma gastrico, o da altre cellule dello strato sotto la mucosa (leiomiomi, liomiosarcomi, sarcomi, tumori stromali gastrointestinali – GIST, tumore carcinoide, ecc..).

Dal punto di vista istologico si distinguono due tipi principali di adenocarcinoma:

il tipo intestinale, è il più frequente e si associa alla cosiddetta metaplasia intestinale, cioè alla trasformazione dell'epitelio gastrico in strutture ghiandolari simili a quelle della parete colica. Questi tumori, di solito, si presentano come formazioni rivolte verso l'interno della cavità e con crescita espansiva e tendenzialmente presenta una diffusione per via ematogena e linfonodale.
Il tipo diffuso, in genere nasce dalla mucosa gastrica normale (che non evolve verso il tipo intestinale come accade nell'altro tipo). Tendenzialmente presenta una diffusione peritoneale (carcinosi peritoneale) e linfonodale.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha proposto la seguente classificazione.

1. Adenocarcinoma:

papillare
tubulare
mucinoso
a cellule ad anello con castone

2. Carcinoma adenosquamoso e squamoso (di rara osservazione)

3. Carcinoma indifferenziato

Sempre secondo l’OMS i carcinomi gastrici possono essere globalmente classificati in tre categorie: ad alto, medio e basso grado di differenziazione.

Tali classificazioni rivestono un’importanza prognostica in quanto il tipo intestinale e le forme più differenziate (in particolare quella papillare e quella tubulare) dell’OMS sembrano avere una prognosi migliore rispetto al tipo diffuso e alle forme meno differenziate.

Gli stadi della malattia

La parete gastrica è costituita di quattro strati. Essi sono, dall’interno verso l‘esterno:

la mucosa, costituita da cellule e ghiandole secernenti acido e succhi gastrici e contemporaneamente un muco neutro che proteggere la mucosa dall‘acido e dai succhi gastrici stessi
la sottomucosa, strato di tessuto connettivo con nervi, vasi sanguigni e linfatici
gli strati muscolari
la membrana sierosa.

La superficie della parete gastrica interessata dalla neoplasia può variare da pochi millimetri fino al completo coinvolgimento dello stomaco come nei casi di ‘linite plastica’. Per quanto riguarda il coinvolgimento dello spessore della parete gastrica, il tumore può interessare progressivamente i vari strati della parete, arrivando non infrequentemente ad infiltrare organi e strutture circostanti quali il pancreas, il fegato, il colon trasverso, la milza, il diaframma, la parete addominale ed il retroperitoneo. Come per molti altri tumori, anche il cancro dello stomaco viene utilizzato il sistema internazionale di classificazione TNM, dove il parametro T descrive la dimensione del tumore primitivo (cioè quello che si è manifestato per primo nel caso in cui questi siano più di uno), il parametro N prende in considerazione l'eventuale interessamento dei linfonodi e infine il parametro M fa riferimento alla presenza o meno di metastasi a distanza.

Il termine di carcinoma in situ viene invece utilizzato per le forme in cui la proliferazione neoplastica è limitata alla sola mucosa, compreso nel termine più ampio di “early gastric cancer” quando il tumore gastrico è limitato ai confini della sottomucosa (T1), indipendentemente dalle metastasi linfonodali. Queste forme niziali della malattia presentano una evoluzione favorevole con una sopravvivenza superiore all’80% nei casi trattati in maniera adeguata.

Attraverso le vie linfatiche le cellule cancerose possono migrare nei linfonodi prossimali e attraverso il circolo sanguigno in altri organi dove formeranno delle metastasi. Gli organi più colpiti sono il peritoneo, il fegato, i polmoni, le ossa e nelle donne le ovaie.

Frequente nel carcinoma gastrico avanzato è il coinvolgimento linfoghiandolare. Le prime stazioni linfonodali ad essere interessate sono quelle situate lungo la piccola e la grande curvatura gastrica in quanto il drenaggio linfatico è satellite delle arterie. Successivamente vengono coinvolti i linfonodi situati più a distanza. Quando un tumore ha invaso la parete gastrica, è inoltre possibile che singole cellule cancerose «cadano a goccie» e si formino metastasi sul peritoneo (carcinosi peritoneale).

In funzione del TNM si possono suddividere quattro stadi (I–IV) di malattia. Più estesa è la malattia, più alta è la cifra e tanto più avanzato è il tumore.

Stadio I
Estensione del tumore: T1; linfonodi colpiti: N0 o N1; nessuna metastasi: M0
oppure: T2, N0, M0.

Stadio II
Estensione del tumore: T1; linfonodi colpiti: N2; nessuna metastasi: M0
oppure: T2, N1, M0
oppure: T3, N0, M0.

Stadio III
Estensione del tumore: T2; linfonodi colpiti: N2; nessuna metastasi: M0
oppure: T3, N1 o N2, M0
oppure: T4, N0, M0.

Stadio IV
Estensione del tumore: da T1 a T3; linfonodi colpiti: N3; nessuna metastasi: M0
oppure: T4, da N1 a N3, M0
oppure: da T1 a T4, da N1 a N3, presenza di metastasi: M1.

Un altro parametro importante che verrà analizzato sul tessuto tumorale all’esame istologico e che gioca un ruolo nella scelta della migliore terapia consiste nella valutazione dello stato di differenziazione delle cellule cancerose. Dai campioni di tessuto prelevati si analizza in quale misura le cellule cancerose si differenziano dalla cellule sane della mucosa gastrica. Si può così stabilire se il tumore si sviluppa più lentamente o è di natura più aggressiva. Si parla di grado di differenziazione cellulare o «grading». La differenziazione si indica con la lettera «G» e le cifre da 1 a 3.

G1 - le cellule cancerose sono altamente differenziate: si distinguono poco dalle cellule sane della mucosa.
G2 - le cellule cancerose presentano una differenziazione media.
G3 - le cellule cancerose sono poco differenziate: non hanno quasi nessuna somiglianza con le cellule sane della mucosa.

Diagnosi

Tra le categorie a rischio si identificano: i pazienti operati di gastroresezione per patologie benigne, i pazienti con infezione ricorrente da Helicobacter pilori, i pazienti con sintomatologia ricorrente e quelli che vivono in aree a rischio elevato con elevato numero di casi in famiglia. Il medico vorrà dunque conoscere l'anamnesi del paziente, cioè farà una serie di domande per ricostruire accuratamente la storia del paziente, effettuerà un esame fisico e prescriverà alcuni test di laboratorio. Inoltre, se lo riterrà opportuno, sottoporrà il paziente ad alcuni accertamenti.
Dagli esami del sangue può essere messa in evidenza l’anemia sideropenica per sanguinamento gastrico e per alterato assorbimento del ferro, che è presente in circa il 50% dei pazienti. Il test per verificare la presenza di sangue occulto nelle feci (Haemocult) viene effettuato ponendo una piccola quantità di materiale fecale su una pellicola di plastica o su uno speciale tipo di carta. L’esame è positivo in circa il 50% dei casi di tumore gastrico. Tuttavia, altre patologie non cancerose possono dar luogo a questo fenomeno, pertanto un esito positivo del test non implica necessariamente la presenza di una neoplasia.
Esistono poi altre proteine da ricercare nel sangue, chiamate markers tumorali, perché vengono prodotte in elevate quantità dalle cellule tumorali e solo in minima parte da quelle sane. In generale questi markers non sono molto utili per la diagnosi precoce, ma più che altro per monitorare un'eventuale ricomparsa del tumore dopo la sua asportazione chirurgica. I principali sono il CEA (antigene carcino-embrionario) ed il CA 19.9. Il CEA, a livelli maggiori di 5 nanogrammi su millilitro, è stato ritrovato nel 40-50% dei pazienti con carcinoma gastrico avanzato; più che altro, può essere utile dopo il trattamento del tumore, nel senso che un suo aumento, dopo la normalizzazione conseguente all’intervento chirurgico, può suggerire la ricomparsa della malattia. Anche il CA 19.9 (più tipicamente correlato al carcinoma del pancreas) risulta elevato in circa il 30% dei pazienti con tumore dello stomaco, ma, come il CEA, il suo incremento si registra soprattutto nei casi di malattia estesa e, perciò, non è molto utile per la diagnosi precoce. Tra gli esami strumentali, la radiologia, Rx con contrasto, che consiste in una serie di radiografie dell'esofago e dello stomaco (tratto gastrointestinale superiore) effettuate dopo l'assunzione da parte del paziente di una soluzione di bario, costituisce una tecnica molto sensibile nello studio delle lesioni dello stomaco, che raggiunge anche il 95% dei casi. La gastroscopia è, comunque, la tecnica fondamentale per la diagnosi delle neoplasie gastriche. Essa consiste nell’inserire, attraverso la bocca, un tubo flessibile dotato di telecamera fino a raggiungere lo stomaco. Il medico spruzzerà un anestetico locale sulla gola del paziente per ridurre fastidio e nausea o potrà decidere di somministrare un leggero sedativo per rilassarlo. Consente una visione diretta del tumore; inoltre, permette anche di effettuare prelievi di una certa quantità di tumore (biopsie), che verranno poi analizzati al microscopio (esame istologico).
La TC dell’addome o “totalbody”(di tutto il corpo), infine, può mettere in evidenza l’estensione del tumore, così come la presenza di metastasi ai linfonodi ed ad altri organi.

Terapia

La scelta del trattamento dipende essenzialmente, oltre che dall‘età e dallo stato di salute generale del paziente, dallo stadio della malattia, ovvero quanto il tumore è circoscritto alla parete gastrica, se sono coinvolti dei linfonodi, se si sono sviluppate metastasi in altri organi. La terapia è pianificata a livello interdisciplinare. Ciò significa che specialisti di varie discipline (gastroenterologo, chirurgo, oncologo, radioterapista) valuteranno la situazione e proporranno la terapia migliore. La chirurgia rimane il trattamento di scelta e l’unico a garantire possibilità di cura definitive, anche se ciò è possibile solo in nel 20-30% dei casi.

L'intervento consiste nell'asportazione totale o parziale dello stomaco (gastrectomia totale o sub totale) unitamente a porzioni di tessuto della zona circostante, a seconda della localizzazione della malattia. Dopo una gastrectomia sub totale, il medico collega artificialmente la porzione di stomaco residua all'intestino tenue, mentre successivamente ad una gastrectomia totale connette direttamente l'esofago all'intestino tenue.

Per un certo periodo di tempo, variabile di alcuni giorni, successivamente all'operazione il paziente dovrà evitare l’assunzione di sostanza per via orale per facilitare il processo di guarigione, e verrà dunque alimentato per via endovenosa. Dopo qualche tempo, la maggior parte dei pazienti è in grado di assumere liquidi e di passare gradualmente ai cibi morbidi a quindi a quelli solidi. Alcuni pazienti avranno difficoltà temporanee o permanenti nella digestione di determinati alimenti, e dovranno pertanto modificare il proprio stile alimentare per qualche settimana o mese oppure permanentemente. Generalmente comunque i sintomi tendono a scomparire entro un periodo compreso tra i 3 e i 12 mesi. Il medico o il dietista forniranno nel frattempo tutti i dettagli sui cambiamenti da apportare alla dieta.

A causa della spiccata tendenza del tumore dello stomaco a diffondere attraverso il sistema linfatico alle stazioni linfonodali, dapprima più vicine e poi anche a quelle a distanza, è fondamentale per ottenere un intervento chirurgico radicale estendere l’asportazione anche ai linfonodi locoregionali (D1,D2) e talora di quelli localizzati tra cava e aorta (D3). Il patologo analizzerà l’eventuale presenza di cellule tumorali nei linfonodi, che implica una diversa entità di diffusione della malattia e condizionerà i trattamenti futuri. Questo tipo di chirurgia è di routine in paesi in cui la malattia ha una incidenza molto elevata (Corea e Giappone) mentre è meno frequente nei paesi occidentali dove viene effettuata in pochi centri specializzati. Con la corretta applicazione di questa tecnica le percentuali di sopravvivenza della solo chirurgia con linfoadenectomia D2-D3 sono superiori anche del 20-30% rispetto alla semplice chirurgia con linfoadenectomia semplice (D1). Molti chirurghi non effettuano questo tipo di intervento più esteso per il rischio aumentato di complicanze postoperatorie. In realtà nei centri in cui questo trattamento viene effettuato di routine il rischio di complicanze di una linfoadenectomia estesa (D2-D3) è sovrapponibile a quelle di una linfoadenectomia limitata (D1) ma con risultati in termini di sopravvivenza e di riduzione del rischio di recidiva di gran lunga migliori.

La chemioterapia si utilizza se la malattia ha già dato luogo a metastasi anche a livello linfonodale, con intento adiuvante, cioè eseguita dopo un intervento chirurgico radicale per evitare le ricadute e le metastasi. Sono attualmente in corso di sperimentazione nuovi protocolli con intento neo-adiuvante, in cui la chemioterapia viene effettuata prima dell’intervento al fine di ridurre la massa neoplastica ed effettuare un intervento con possibilità di maggiore radicalità.

Un ruolo ancora sperimentale è riservato al trattamento della carcinosi peritoneale da tumore dello stomaco, cioè quando si è sviluppato un interessamento metastatico sulla superficie peritoneale dell’addome. Sono questi casi oggi poco curabili e sottoposti finora solo a trattamenti palliativi. Un nuovo approccio è tuttavia riservato a sottogruppi di pazienti in cui la l’interessamento peritoneale è ancora minimo o semplicemente microscopico (dimostrabile con un esame citologico sul liquido di lavaggio peritoneale prelevato prima dell’intervento), oppure applicabile “preventivamente” quando la malattia affiora alla superficie dello stomaco, anche se a livello peritoneale non è ancora evidente, poiché il rischio che ciò accada è molto alto. Il trattamento consiste nell’applicazione di alcuni farmaci antiblastici direttamente all’interno della cavità addominale associato ad alte temperature (chemio-ipertermia intraperitoneale).