Tumore dell’ovaio
 |
I tumori ovarici rappresentano uno dei gruppi di tumori più eterogenei dal punto di vista istologico, in quanto derivano dalla proliferazione incontrollata delle cellule che costituiscono questo organo che costituiscono una vasta gamma di tipologie. |
I tumori epiteliali originano dalle cellule epiteliali che rivestono superficialmente le ovaie. Il tipo più comune è il cistoadenocarcinoma sieroso, che è responsabile del 75% dei casi di cancro epiteliale dell'ovaio. Gli altri includono i carcinomi mucinoso, endometrioide, a cellule transizionali, di Brenner, a cellule chiare e quelli non classificati.
I tumori germinali originano dalle cellule germinali primitive (quelle che danno origine agli ovuli), essi rappresentano il 5 per cento circa delle neoplasie ovariche maligne e si sviluppano nelle donne giovani, perlopiù infanzia e adolescenza, mentre sono rari nelle donne al di sopra dei 30 anni. A differenza dagli altri tumori maligni dell'ovaio possono produrre marcatori tumorali misurabili nel siero, come l’alfaproteina e la gonadotropina corionica (HCG), che possono aiutare nella diagnosi e nel monitoraggio della malattia. I tumori maligni delle cellule germinali includono i disgerminomi, i teratomi immaturi, i tumori del seno endodermico, i carcinomi embrionali, il coriocarcinoma e i poliembriomi.
I tumori stromali originano dallo stroma gonadico (tessuto di sostegno dell'ovaio) e sono costituiti da elementi orientati sia in senso femminile che maschile. In teoria costituiscono un gruppo facilmente diagnosticabile dato che alla sintomatologia comune a tutti i tumori ovarici uniscono effetti ormonali. La maggior parte di questi tumori sono caratterizzati da una malignità di basso grado. Essi rappresentano il 4 per cento circa delle neoplasie ovariche maligne. Le neoplasie stromali includono i tumori delle cellule della granulosa-teca e i tumori delle cellule del Sertoli-Leydig.
Quanto è diffuso
Il carcinoma ovarico è la seconda più comune forma di tumore ginecologico (17 casi ogni 100.000 donne ogni anno). Colpisce donne in peri- e post-menopausa con un picco massimo d’incidenza fra i 55 e i 65 anni.
È più frequente nella popolazione caucasica, nei paesi dell'Europa nord occidentale e negli USA, assai meno frequente nei Paesi asiatici, africani, sudamericani. Negli USA il cancro dell'ovaio rappresenta la neoplasia maligna ginecologica gravata dalla maggiore mortalità, nonché la quarta causa principale di morte correlata al cancro in genere nelle donne. Circa 1 donna su 70 sviluppa un cancro dell'ovaio e 1 su 100 muore a causa di esso. In Europa rappresenta il 5% di tutti i tumori femminili. In Italia il tumore dell'ovaio colpisce circa 4.000 donne ogni anno. È al nono posto tra le forme tumorali, e costituisce il 2,9 per cento di tutte le diagnosi di tumore.
Fattori di rischio
La familiarità
Il 5-10% dei tumori all’ovaio ha come fattore di rischio principale la familiarità. Le donne che hanno una parente di primo grado (madre, sorella o figlia) affetta da carcinoma ovarico, oppure anche una storia personale o familiare di cancro dell'endometrio, della mammella o del colon, hanno un rischio più elevato di sviluppare questa neoplasia. Esistono infatti alcuni geni (BRCA 1 e BRCA 2) la cui alterazione si associa a un aumentato rischio di contrarre carcinomi dell’ovaio e della mammella. In presenza di difetti genetici consistenti in mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2 può verificarsi la presenza contemporanea o in tempi diversi di carcinoma dell'ovaio e carcinoma della mammella. In questi casi il cancro dell'ovaio si verifica in un'età più giovane di quello non legato ad alterazione genetica. Va ricordato comunque che l'esistenza in famiglia di tumore dell'ovaio non dà la certezza che esso si ripresenti in tutte le donne imparentate, ma solo che queste ultime hanno un rischio più elevato rispetto alla popolazione generale. Nei casi appartenenti a famiglie con alta presenza di tumore dell'ovaio o carcinoma della mammella può essere utile un esame genetico per stabilire il rischio del singolo individuo.
L’età
Il cancro dell'ovaio interessa principalmente le donne in peri-menopausa e in post-menopausa. La maggior parte dei casi viene identificata dopo l'ingresso in menopausa, tra la fine della quinta e sesta decade di vita, essendo i picchi massimi tra i 50 e i 69 anni.
Le cause endocrine
La lunghezza del periodo di fertilità ossia il menarca (prima mestruazione) precoce e la menopausa tardiva, il non aver avuto figli (nulliparità)e l’uso di sostanze che inducono l’ovulazione sono associati a una più alta incidenza di tumori dell’ovaio.. Un alto numero di gravidanze, l'allattamento al seno e l'uso a lungo termine di contraccettivi estroprogestinici diminuiscono invece il rischio di insorgenza del tumore dell'ovaio e sono quindi fattori di protezione.
L’ambiente
È stata descritta un’associazione con l’esposizione ad asbesto e talco, con l’abuso di alcool. Fumo e caffeina non sembrano invece avere evidenti relazioni. L'incidenza è inoltre maggiore nei paesi industrializzati in cui la maggiore incidenza di obesità e le abitudini alimentari con dieta ricche di grassi sembrano correlati al maggior rischio d’insorgenza del tumore dell’ovaio.
Sintomi
Il tumore dell’ovaio non dà sintomi nelle fasi iniziali. Nel 60-70% delle pazienti si manifesta già in fase avanzata. Alcune donne con carcinoma ovarico in stadio iniziale possono accusare disturbi gastrointestinali, sensazione di pressione a livello pelvico, dolore, gonfiore addominale, ma nella maggior parte dei casi non ci sono sintomi oppure questi sono molto lievi. Solo quando le dimensioni sono critiche si possono avere una comparsa o un’accentuazione dei sintomi sopradetti. Si tratta comunque di sintomi spesso sottovalutati in quanto comuni ad altre patologie minori.
Il tumore può produrre delle metastasi che si diffondono nella cavità addominale e in particolare ai linfonodi formando così in questa sede dei nuovi tumori. Nella maggior parte dei casi il carcinoma ovarico attacca il peritoneo e l’intestino. Tuttavia le cellule maligne possono anche diffondersi a parti distanti del corpo attraverso il sistema linfatico e il circolo ematico.
Prognosi
La prognosi dipende essenzialmente dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. Nella fase iniziale (Stadio I) più dell’80% delle pazienti può essere curata con successo. Le probabilità di guarigione negli stadi avanzati della malattia sono maggiori se tutta la massa tumorale visibile può essere rimossa chirurgicamente. Negli stadi avanzati in molte pazienti, anche dopo una cura con esiti inizialmente positivi, si verifica una ricaduta (la cosiddetta recidiva). Il tumore si sviluppa nuovamente e deve essere trattato di nuovo.
Prevenzione
Non esistono al momento programmi di screening scientificamente affidabili per la prevenzione del tumore dell’ovaio.
l’ecografia transvaginale, la visita ginecologica e il dosaggio del marcatore CA-125 non hanno dimostrato un rapporto costobeneficio vantaggioso. In altre parole, lo screening con queste metodiche ha portato ad un numero esagerato di interventi inutili per diagnosticare poche neoplasie, alcune delle quali comunque in stadio avanzato.
Diagnosi
La diagnosi si formula sulla base di esami che consentono di visualizzare la regione pelvica e le ovaie, nonché sulle analisi del sangue e la biopsia. Questi includono: La visita ginecologica con esplorazione rettale; la visita dell’addome, l’ecografia transvaginale e addominale; le analisi del sangue, comprensivo del dosaggio dei livelli del marcatore CA-125 che può essere indicativo della presenza di un carcinoma ovarico; la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) addomepelvi. Ma l’assoluta certezza della diagnosi di cancro all’ovaio può essere ottenuta solo chirurgicamente (laparotomia) e con il prelievo di campioni di tessuto per l’analisi al microscopio (biopsia). Nella valutazione clinica sono importanti l'età della paziente, le dimensioni e la consistenza delle ovaie. Il PAP test non ha alcuna utilità ai fini della diagnosi di questa neoplasia. Una volta dimostrata la presenza del tumore, la paziente viene sottoposta ad ulteriori accertamenti per verificare se le cellule tumorali si sono diffuse ad altri organi. Questo processo si definisce stadiazione ed è importante per la scelta del trattamento più indicato.
Il trattamento
La rimozione chirurgica completa del tessuto tumorale è la terapia primaria fondamentale per il carcinoma ovarico. Quanto più l’asportazione del tessuto tumorale è completa, tanto migliore è la prognosi successiva. Il livello di radicalità chirurgica quindi costituisce il fattore prognostico in termini di sopravvivenza: secondo studi recenti ogni aumento del 10% di asportazione ottimale di malattia si associa ad un incremento del 5,5% della sopravvivenza. L’ entità dell’intervento varia secondo lo stadio di malattia. L’obiettivo rimane quello di togliere quanto più tessuto tumorale possibile. Di solito l’intervento prevede l’asportazione dell’utero (isterectomia), delle ovaie e delle tube di Falloppio (salpingo-ooforectomia e adenectomia) del tessuto peritoneale che riveste i visceri (omentectomia) e dei linfonodi (linfoadenectomia). Anche parti dell’intestino potrebbero essere rimosse se sono state attaccate dal tumore. L’esame istologico sul pezzo operatorio è decisivo per il successivo trattamento della malattia. Un trattamento farmacologico (chemioterapia) è quasi sempre necessario dopo l’intervento chirurgico. L’obiettivo della chemioterapia è quello di distruggere ogni cellula tumorale che possa essere ancora presente nel corpo. Esistono molti schemi: uno dei più usati è quello a base di taxani (taxolo) e derivati del platino (cisplatino o carboplatino). Questa associazione di farmaci viene somministrata tramite iniezioni endovenose (fleboclisi) della durata di alcune ore, ripetute di solito ogni 21 giorni per circa 4-6 volte (4-6 cicli). Negli stadi avanzati in cui non è possibile intervenire immediatamente con la chirurgia, può essere opportuno prospettare una chemioterapia così detta neo-adiuvante, allo scopo di ridurre la neoplasia seguita, qualora si fosse ottenuta una buona risposta, dalla chirurgia. Anche in questo caso la chemioterapia contiene derivati del platino (cisplatino o carboplatino) e taxani (taxolo). Nella malattia che va incontro a recidiva o che è resistente ad una chemioterapia con derivati del platino vengono utilizzati farmaci diversi quali il topotecan o la doxorubicina liposomiale pegilata.
Negli stadi iniziali, ossia quando la neoplasia è localizzata a un ovaio o anche a tutti e due, il risultato di una terapia adeguata è soddisfacente. Secondo il rapporto annuale 2001 della FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia) negli stadi iniziali (stadio I) la sopravvivenza a cinque anni è pari allo 85-90 per cento, così non è negli stadi avanzati in cui la sopravvivenza a cinque anni scende al 50-30 per cento.
L’uso della radioterapia non è molto frequente. Perlopiù viene utilizzata a scopo palliativo su alcune sedi metastatiche. In ogni caso sarà l’oncologo a decidere il trattamento, tenendo conto di diversi fattori, tra i quali l’età, le condizioni generali, il tipo e le dimensioni del tumore, il suo aspetto al microscopio e se si è diffuso ad altri organi. Sono allo studio diversi farmaci biologici per la terapia del cancro dell'ovaio in fase avanzata: si tratta per lo più di sostanze ancora in sperimentazione sulle quali si ripongono molte speranze per il futuro. Il farmaco più studiato è il cetuximab, che potrebbe rallentare la progressione di alcune forme positive per il recettore dell'EGFR.